Makten över vårdarbetet

Året är 2008. Landstinget i Stockholm har problem med sjukvården. Den kostar för mycket. Det saknas personal och lokaler. Kvaliteten sviktar. Missnöjet växer. Då beslutar man att bygga ”Nya Karolinska”, ett nytt universitetssjukhus. Det kommer att ta tio år och ge braskande rubriker i media. Boston Consulting Group anlitas för att introducera verksamhetsmodellen ”värdebaserad vård”, utvecklad av professor Michael Porter vid Harvard Business School. Syftet sägs vara att sätta patienten främst och erbjuda högkvalitativ vård till rimliga kostnader. Kliniker ersätts av teman och funktioner. Nya chefsroller införs liksom ett avancerat system för mätning av patientdata, som styr fördelningen av ekonomiska medel.

I boken ”Konsulterna – kampen om Karolinska” av Anna Gustafsson och Lisa Röstlund får läsaren följa hur det gick till. Författarna är gediget grävande journalister. De dokumenterar sina iakttagelser i en text, som liknar manus till en dramatisk TV-serie. Vi lär oss att förändringen leds av en liten krets politiker, administrativa chefer och konsulter ”i en kultur som tystat och tvingat bort personer som kritiserat det nya.” Vi ser hur gränsen mellan samhälle och företag suddas ut. 

År 1990 beslutar Kopparbergs läns landsting att införa en ny organisation för hälso- och sjukvården. Den kallas ”Dalamodellen” och innebär att primärvården inför ett nytt budgetår ges alla budgetmedel med uppdrag att köpa vård från sjukhusklinikerna utifrån behovet hos distriktets patienter. Syftet är att skapa en arena med köpare och säljare och låta marknadskrafterna verka för att god vård ges till en rimlig kostnad. Reformen drivs av ett fåtal ledande personer i landstinget tillsammans med en extern konsult som idégivare och samarbetspartner och får sina efterföljare i flertalet landsting. På kort tid sprids idén att köpa och sälja vård till hela den svenska hälso- och sjukvården. Organiserandet som mode.

Nya Karolinska och Dalamodellen är exempel på hur marknadslösningar införs i offentlig verksamhet men belyser också hur sättet att driva förändring påverkar maktförhållanden i sjukvården. Politiker, chefer och konsulter deltar inte i sjukvårdens vardag. De har andra kompetenser än vårdens professionella. De har lättare att förstå ekonomiska termer än medicinska. De är mer vana vid hur administrativa beslut tas än beslut i vårdarbetet. Det är därför intressant att undersöka hur de skaffar sig information som det man fattar beslut om. Införandet av Dalamodellen ledde till ökat intresse för hur patientdiagnoser kan användas för att fördela ekonomisk ersättning till klinikerna. I Nya Karolinska läggs ännu större vikt vid att samla, analysera och dra slutsatser av – i förlängningen också sälja – patientdata.

Fallen illustrerar hur makt skapas i sjukvården. För att vinna gehör krävs att de ledande förstår ”vårdarbetets anatomi”. Om så inte är fallet försöker de skapa system, som tolkar vårdarbetet i ett språk de förstår. Det kan också förklara varför de organisatoriska reformerna inte blivit så lyckade som man förutsett. Insamlingen av patientdata tar tid och minskar personalens utrymme för det direkta vårdarbetet. Det kan dessutom upplevas som en irriterande kontroll av hur man utför sitt arbete och därmed minskar tilliten till ledningen. 

En viktig lärdom är därför att ge utrymme för vårdens professionella utövare att använda sin kunskap, erfarenhet och klokskap till att sköta arbetet och att forma de administrativa systemen som ett stöd i arbetet runt patienten i stället för en kontroll som underlag för ekonomisk ersättning. Förändringar, som initieras ”uppifrån och ner” med avsikt att implementera en i förväg färdig lösning, är dömt att misslyckas. Detta blev klart för mig när jag läste ”Karolinska…”

/Leif Borgert

Fil dr i företagsekonomi, tidigare rektor för Högskolan Dalarna och Högskolan på Gotland

Referenser:

Gustafsson, Anna och Röstlund, Lisa (2019) Konsulterna – kampen om Karolinska. Stockholm: Mondial Förlag.

Borgert, Leif (1992) Organiserandet som mode – perspektiv på hälso- och sjukvården. Doktorsavhandling i företagsekonomi vid Stockholms universitet. Stockholm: Nerenius & Santérus Förlag.